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Fax/078-431-5680（石川）
●楽器（どちらかに○） ：
ヴァイオリン / ヴィオラ
●楽器の有無：
あり / なし
●レッスン設定可能曜日（○をつけてください） ：
月・火・水・木・金・土
本人氏名（ふりがな）
未成年は保護者名（ふりがな）
生年月日
西暦 年 月 日 （満 才）
現住所
〒
電話番号（自宅）
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勤務先または学校・学年
紹介者
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ヴァイオリンを始めた年齢と、きっかけ
今まで弾いた主な曲・教本
今までに習った先生
ヴァイオリン以外の楽器の学習歴
所属音楽団体
弾いてみたい曲
将来の志望・目標
当教室を選ばれた理由
その他、レッスン受講上、特記すべき事項（ex：小さい子供がいる、持病がある など）
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